Tussenvoegsel(s)

Huisnummer *

Woonplaats *

Is aan u of een andere belanghebbende ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden gesteld? *

Heeft u of een andere belanghebbende bij de aangevraagde verzekering al eens schade geleden die door de aangevraagde verzekering wordt gedekt? *

Is er de afgelopen 8 jaar sprake geweest van een strafrechtelijk verleden? *

Heeft u nog iets mede te delen zowel ten aanzien van het te verzekeren risico als de aanvragen/belanghebbende(n) dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn? *

Vul een toelichting in indien u 1 of meer van bovenstaande vragen met Ja heeft beantwoord. *